Novosti iz literature
Koji je antidepresiv najučinkovitiji?
Konvencionalne meta-analize su pokazale proturječne rezultate glede učinkovitosti antidepresiva druge generacije. Dr. Cipriani je sa svojim timom načinila multiplu meta-analizu koja uzima izravne i neizravne usporedbe, te procjenjuje učinak 12 antidepresiva nove generacije na veliku depresivnu epizodu. Načinjen je sistematski pregled 117 randomiziranih kliničkih studija (25 928 ispitanika) od 1991. do 30. studenoga 2007.g., koji je uspoređivao slijedeće antidepresive u terapijskoj dozi za akutno liječenje unipolarne velike depresivne epizode kod odraslih: bupropion, citalopram, duloksetin, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, milnacipram, mirtazapin, paroksetin, reboksetin, sertralin i venlafaksin. Glavni ishodi su bili omjer pacijenata koji je odgovorio ili odustao od dodijeljene terapije. Mirtazapin, escitalopram, venlafaksin i sertralin su bili značajno više učinkoviti u odnosu na duloksetin, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin i reboksetin. Reboksetin je bio značajno manje učinkovit u odnosu na sve ostale ispitivane antidepresive. Escitalopram i sertralin su pokazali najbolji profil prihvatljivosti što je dovelo do značajno manje prekida terapije u odnosu na duloksetin, fluvoksamin, paroksetin, reboksetin i venlafaksin. Postoje klinički važne razlike između često propisivanih antidepresiva i učinkovitosti što ide u prilog prihvatljivosti escitaloprama i sertralina. Sertralin bi mogao biti najbolji izbor kada se započinje s liječenjem umjerene do teške velike depresivne epizode kod odraslih, jer ima najpovoljniji balans između koristi, prihvatljivosti i nabavne cijene.
Izvornik:
Andrea Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JPT, Churchill R, Watanabe N, Nakagawa A, Omori IM, McGuire H, Tansella M, Barbui C. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. The Lancet, Early Online Publication, 29 January 2009; doi:10.1016/S0140-6736(09)60046-5.
Postraumatski stresni poremećaj kao faktor rizika za razvoj koronarne bolesti srca
Poznata je povezanost između stresa i koronarne bolesti srca i brojna istraživanja dosad su pokazala da su kardiovaskularna bolest i čimbenici rizika za njezin razvoj češći kod bolesnika sa postraumatskim stresnim poremećajem (PTSP).
Američki istraživači Kubzansky i suradnici su proveli prvu prospektivnu studiju o povezanosti simptoma iz kruga PTSP-a i čimbenika rizika za koronarnu bolest srca (KBS). Njihova hipoteza je bila da visok nivo postraumatskih stresnih simptoma može povisiti rizik za razvoj KBS. Radi se o studiji koja je dio velike longitudinalne studije koja je započeta među veteranima 1961. godine pod nazivom „Normative Aging Study (NAS)“. Kohorta se sastoji od 2280 uglavnom bijelih muškaraca iz Bostona i okolice koji su kod započinjanja studije bili između 21 i 80 godina starosti. U ovu studiju su uključeni samo oni muškarci koji su bili u vojsci. Korišteni su upitnici Mississippi Scale for Combat-related PSTD (1990. godine) i Keane PTSD scale (1986. godine) i dobiveni su valjani podatci od 1996 osoba. Osobe koje su imale KBS ili dijabetes su bile isključene. Cjelovit somatski status bolesnika je mjeren svakih 3-5 godina (fizikalni pregled, laboratorijski nalazi, pušenje, težina, visina, BMI, krvni tlak, obiteljska anamneza). Uz to je analizirana depresivnost ispitanika (The Center for Epidemiological Studies Depression Scale i SCL-90). Kao ishodišna mjera uzet je koronarni incident (angina pectoris, infarkt miokarda, prema kriterijima Framingham studije) koji se dogodio tijekom praćenja ispitanika.
Rezultati pokazuju da je nivo postraumatskih stresnih simptoma bio nizak do umjeren. U cjelini autori zaključuju da je učinak posttraumatskih simptoma na rizik pojave KBS skroman. Unutar toga nađeno je da su jače izraženi simptomi povezani sa nefatalnim infarktom miokarda i fatalnom KBS što se objašnjava da ti ispitanici rjeđe prijavljuju bol u prsima i pod povećanim su rizikom za loš ishod. Ispitanici s manje izraženim simptomima se povezuju sa anginom pectoris. Može se zaključiti da prolongirani stres i viši nivo posttraumatskih simptoma mogu povećati rizik za razvoj KBS među starijim veteranima. To znači da s godinama ne uzrokuju samo veće psihičke teškoće, već imaju i kardiotoksičan učinak.
Originalni članak:
Kubzansky LD et al. Prospective study of postraumatic tress disorder symptoms and coronary heart disease in the normative aging study. Arch Gen Psychiatry.2007;64:109-119.
Učinak kanabisa na tijek bipolarnog afektivnog poremećaja nakon prve hospitalizacije zbog manične epizode
Poznato je da mnogi bolesnici s bipolarnim afektivnim poremećajem (BAP) imaju problema s alkoholom ili drogama, najčešće kanabisom (Regier 1990, Strakowski 2000). Rezultati dosadašnjih studija o ovom problemu pokazuju da bolesnici koji se razbole od BAP-a prije nego razviju ovisnost o alkoholu imaju lošiju prognozu što bi značilo da postoji podgrupa bolesnika koji razviju klinički blaži oblik BAP-a, ali tek nakon dugotrajne izloženosti alkoholu (Winokur 1995). Da li i kanabis ima slične učinke još nije poznato. Strakowski i suradnici su 2007. objavili istraživanje 144 ispitanika starih od 12 do 45 godina koji su prvi put hospitalizirani u Sveučilišnoj bolnici u Cincinnatiju u maničnom stanju. Pratili ih kroz pet godina kako bi utvrdili da li postoji razlika u ishodu bolesti između onih koji su uzimali kanabis prije prvog liječenja u odnosu na drugu grupu gdje su bili ispitanici koji su to počeli nakon početka bolesti. Pronašli su da se u 33 ispitanika najprije se javila zloporaba kanabisa, 36 ispitanika je počelo konzumirati kanabis nakon početka BAP-a, a 75 je imalo samo BAP. Rezultati su pokazali da je prva grupa imala brži oporavak, no nakon prilagođavanja potencijalnim medijatornim varijablama, vrijeme oporavka je bilo isto za sve tri podgrupe. Zloporaba kanabisa se povezuje sa više vremena provedenog u afektivnim epizodama i sa stanjem brze izmjene epizoda (engl. rapid cycling). Povezuje se i sa uspostavljanjem brze remisije nakon hospitalizacije, ali i s visokim stopama ponovnog javljanja bolesti.
Na temelju ovih rezultata Strakowski predlaže provođenje agresivnog liječenja zloporabe droga odmah nakon prve psihijatrijske hospitalizacije kako bi se smanjila stopa zloporabe kanabisa i smanjio broj novih konzumatora kanabisa.
Originalni članak:
Strakowski SM et. Al. Effects of co-occuring cannabis use disorders on the course of bipolar disorder after a first hospitalization for mania. Arch Gen Psychiatry.2007;64:57-64.
Cijeloživotna prevalencija psihotičnih i bipolarnih poremećaja u općoj populaciji Finske
Finski istraživači Perala i suradnici proveli su istraživanje među općom populacijom o cijeloživotnoj prevalenciji psihotičnih i bipolar I poremećaja u općoj populaciji. Nacionalni reprezentativni uzorak čini 8028 osoba starosti iznad 30 godina. Za skrining ovih poremećaja korišteni su Composite International Diagnostic Interview, navođenje dijagnoze od samih ispitanika, liječnički pregled i nacionalni registri koji su se pokazali najpouzdanijim izvorom. Na taj način su odabrani oni ispitanici koji su ušli u drugi krug istraživanja kada se dijagnoza potvrđivala ili odbacivala na temelju strukturiranog kliničkog razgovora i prema DSM-IV kriterijima.
Rezultati su pokazali da su prevalencije za shizofreniju 0.87%, shizoafektivni poremećaj 0.32%, shizofreniformini poremećaj 0.07%, sumanuti poremećaj 0.18%, bipolar I poremećaj 0.24%, veliki depresivni poremećaj s psihotičnim elementima 0.35%, psihotični poremećaj uzrokovan psihoaktivnim tvarima 0.42% i psihotični poremećaj zbog oćeg medicinskog stanja 0.21%. Nisu nađene razlike u prevalenciji shizofrenije prema spolu što je u suprotnosti s nekim istraživanjima koja pokazuju da muškarci imaju višu incidenciju (McGrath 2004) i rizik obolijevanja (Aleman 2003). Potvrdili su da bolest počinje ranije u muškaraca i da je mortalitet viši. Autori zaključuju da je u ovakvim studijama nužno imati više izvora informacija kako bi se dobili što pouzdaniji podatci.
Originalni članak:
Perala J et al. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population
Arch Gen Psychiatry.2007;64:19-22.
Kako i zašto analize genetičke povezanosti nisu riješila problem psihoze: pregled i hipoteze
Autor opisuje dosadašnje radove koje istražuju genetičku povezanost nekoliko genetičkih lokusa s razvojem psihoze. Prije 20-tak godina, prvi put je u časopisu Nature objavljen članak Sherringtona i sur. u kojemu se opisuje predispozicija za shizofreniju, povezana s genima na dugom kraku 5 kromosoma. Otada su napravljene mnoge studije na tu temu, u kojima je identificirano nekoliko lokusa koji se smatraju da nose predispoziciju za psihozu. Međutim, u nedavno učinjene četiri metaanalize velikih studija genetičke povezanosti, autori nisu uspjeli naći preklapanja u traženih potencijelnim genetičkim markerima psihoze. Obzirom na neuspješnost dosadašnjih istraživanja u rješavanju pitanja predispozicije psihozi, autor članka predlaže mogućnost da je vodeća hipoteza svih isptraživanja, o multigenetičkoj prirodi psihoze, pogrešna.
Stoga predlaže alternativnu hipotezu, koja podrazumijeva da je nastanak psihoze uvjetovan promjenama „više gena s malim učinkom“. Naime, autor smatra da je predispozicija za psihozu nastala kao rezultat epigentičkog učinka na više „gena s malim učinkom“, ali je tome prethodila jedinstvena predispozicija Homo sapiensa za razvoj psihoze. Autor smatra da je tijekom evolucije, trenutkom kada se iz hominida razvijaju ljudske vrste nastala i mutacija gena koja svim ljudskim vrstama daje predispozicuju za razvoj specifičnih ljudskih osobina, konkretno lateralizacije moždanih hemisfera i posljedičnog razvoja sposobnosti simboličkog mišljenja i govora, ali i razvoja psihoze. Prema autoru, takva predispozicija nastala je mutacijom samo jednog para gena, protocadherina na X i Y kromosomu.
Originalni članak:
Crow TJ. How and why genetic linkage has not solved the problem of psychosis: review and hypotheisis. Am J Psy 2007; 164: 13-27.
Ponavljajuća transkranijalna magnetska stimulacija i elektrostimulativna terapija u depresiji
Autrori procjenjuju učinkovitost liječenja ponavljajućom transkranijalnom magnetskom stimulacijom (rTMS) i elektrostimulativne terapije (EST) u depresivnih bolesnika, tijekom 6-mjesečnog praćenja. U istraživanje je uključeno 46 bolesnika koji zadovoljavaju kriterije za veliki depresivni poremećaj. Randomizirano su bili liječeni ponavljajućom transkranijalnom magnetskom stimulacijom (N=24), aplicirano na lijevi dorzolateralni prefrontalni korteks ili elektrostimulativnom terapijom (N=22) tijekom 15 dana. Rezultati liječenja su se procjenjivali 2-3 dana nakon završetka liječenja, te ponovo nakon 6 mjeseci, pomoću HAM-D ljestvice, Beckove ljestvice depresije, vizualne analogne skale, BPRS ljestvice, te samoocjenskim i ocjenskim ljestvicama za procjenu kognitivnih promjena. Rezultati HAM-D ljestvice su bili značajno niži kod bolesnika liječenih EST u usporedbi s bolesnicima liječenima rTMS, premda nakon 6-mjesečnog praćenja nije bilo razlike među njima. Rezultati Beckove ljestvice depresije, vizualne analogne skale i BPRS ljestvice, također su bili niži kod bolesnika liječenih EST, u oba mjerenja. Rezultati na samoocjenskim i ocjenskim ljestvicama za procjenu kognitivnih promjena nisu se razlikovali među grupama. Autori zaključuju da ponavljajuća transkranijalna magnetska stimulacija i elektrostimulativna terapija nemaju istu učinkovitost u liječenju depresivnih poremećaja, te da je EST učinkovitija metoda liječenja depresivnog poremećaj tijekom kratkotrajnog praćenja.
Originalni članak:
Eranti S, Mogg A, Pluck G, Landau S, Purvis R, Brown RG, Howard R, Knapp M. A randomized, controlled trial with 6-mionth follow-up of repetitive transcranial magnetic stimulation and electroconvulsive therapy for severe depression. Am J Psy 2007; 164: 73-81.
Povezanost posttraumatskog stresnog poremećaja s tjelesnim simptomima, liječničkim pregledima i apsentizmom među veteranima rata u Iraku
Autori su istraživali pojavnost tjelesnih smetnji među 2863 vojnika koji su obnašali dužnosti u ratu u Iraku, otprilike 1 godinu prije uključivanja u studiju. Koristili su standardizirane ocjenskih ljestvica. Među ispitanicima je bilo 16.6 % onih koji zadovoljavaju kriterije za posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP). Oboljeli od PTSP-a su imali statistički značajno niže ocjene općeg zdravlja, češće su tražili liječničku pomoć, imali su više tjelesnih simptoma, težeg stupnja, te su češće izostajali od posla, u usporedbi s vojnicima koji nisu oboljeli od PTSP-a. Autori zaključuju da visoka stopa PTSP-a, te povezanost PTSP-a s lošijim tjelesnim zdravljem ima važne implikacije za definiciju potrebne zdravstvene skrbi oboljelima od PTSP.
Originalni članak:
Hoge CW, Terhakopian A, Castro CA, Messer SC, Engel CC. Association of posttraumatic stress disorder with somatic symptoms, health care visits, and absenteeism among Iraq war veterans. Am J Psy 2007; 164: 150-153.
Poremećaji prehrane i prisila
Tri glavna etička principa tijekom liječenja su: poštivati autonomiju, imati dobre namjere i treće, ne štetiti. Vrlo su rijetka istraživanja koja su se bavila poštivanjem tih načela u liječenju bolesnika s poremećajem prehrane, a osobito anoreksije nervoze. Pravni propisi koji obuhvaćaju pitanje prisilne hospitalizacije, pa čak i korištenja lijekova kod osoba oboljelih od anoreksije nervoze se uvelike razlikuju među državama.
Stručnjaci se većinom slažu po pitanju prisilne hospitalizacije u slučaju kada je psihički bolesnik prijetnja za svoj ili tuđi život, bez obzira radi li se o teškoj depresiji sa suicidalnim idejama, psihozi ili shizofreniji s imperativnim obmanama osjetila. Zašto bi se poremećaji prehrane, a osobito anoreksija nervoza promatrali kroz drugu prizmu? Moguća objašnjenja su - stručnjaci još uvijek nisu postigli dogovor o jezgri poremećaja anoreksije nervoze; prisutna su vjerovanja da je anoreksija nervoza poremećaj volje, te je stoga samoizlječiv, ali i kroničan poremećaj, te da je vezan s "kulturalno uvjetovanim" imperativom idealnoj tjelesnoj težini.
Ipak, nekoliko je činjenica općeprihvaćeno među stručnjacima - anoreksija nervoza ima najvišu stopu preuranjenog mortaliteta u odnosu na druge psihijatrijske poremećaje, te se smatra da oko 19% neliječenih bolesnika umire; mišljenje kliničara o potrebi prisilne hospitalizacije ovisi o stupnju anoreksije nervoze; srž psihopatologije anoreksije nervoze su precijenjene ideje.
Pregledom dosadašnje literature, autori zaključuju da ukoliko kliničko stanje bolesnika zadovoljava kriterije za prisilnu hospitalizaciju, nema razloga da se isto ne primjeni na osobe oboljele od anoreksije nervoze. Prisilno liječenje može biti liječenje iz milosrđa. Prema literaturi, po poboljšanju stanja, bolesnici koji su radi anoreksije nervoze bili prisilno liječeni vezivanja nisu ostvarivali lošiji terapijski savez u usporedbi s onima koji su liječeni dobrovoljno.
Originalni članak:
Anndersen AE. Eating disorders and coercion. Am J Psy 2007; 164 (1): 9-11. Editorial
Doživljaj prisile i promjena u doživljaju potrebe hospitalizacije u osoba oboljelih od poremećaja prehrane
U usporedbi s većinom psihijatrijskih poremećaja, anoreksija nervoza je ego sintone prirode, zbog čega obično bolesnici odbijaju liječenje i nekritični su prema vlastitom stanju. Jedno od glavnih obilježja poremećaja jest upravo ambivalencija bolesnika prema liječenju, što pred kliničara postavlja etičku dilemu - kako liječiti bolesnika, poštujući pritom njegovu autonomiju. U ovom istraživanju se procjenjuje doživljaj bolesnika s poremećajem prehrane o načinu na koji su primljeni u bolnicu i o potrebi hospitalizacije. 139 bolesnika je ispunilo 13-čestičnu samoocjensku ljestvicu na početku liječenja, te ponovo nakon 2 tjedna liječenja. U odnosu na bolesnike s bulimijom, bolesnici s anoreksijom nervozom češće doživljavaju hospitalizaciju prisilnom i osjećaju da nisu poštovana pravila postupka. Isto osjećaju mlađi bolesnici, te češće ne vide potrebu za hospitalizacijom u usporedbi sa starijima. Premda se kod bolesnika doživljaj prisile prilikom hospitalizacije, te doživljaj kršenja pravila postupka prilikom iste ne mijenja niti nakon dva tjedna liječenja, gotovo 50% bolesnika nakon dva tjedna liječnja uviđa potrebu za hospitalizacijom, koju na početku liječenja nisu osjećali, i to češće odrasli bolesnici. Obzirom da je izbjegavanje liječenja povezano s lošom prognozom bolesti, autori zaključuju da ovi nalazi ukazuju na potrebu provedbe istraživanja o dugotrajnom utjecaju prisile na ishod liječnja bolesnika s poremećajima prehrane, te s time povezana etička pitanja.
Originalni članak:
Guarda AS, Marinilli Pinto A. Coughlin JW, Hussain S, Haug NA, Heinberg LJ. Perceived coercion and chamge in perceived need for admission in patients hospitalized for eating disorders. Am J Psy 2007; 164 (1): 108-114.
Psihološke osobine i aktivnost trombocitne monoaminooksidaze u osoba s poremećajima prehrane: njihovo međudjelovanje i stabilnost
U 11 osoba oboljelih od anoreksije nervoze, 43 osobe oboljele od bulimije nervoze i 138 zdravih ispitanika proučavani su odnos samoprocjene ponašanja i stavova prema jedenju (upitnikom Eating Disorder Invetory-2, EDI-2) i aktivnost trombocitne monoaminooksidaze (MAO). Pacijenti su ispunjavali EDI-2, te su davali krv tri puta u intervalima od tri mjeseca, da bi se odredila aktivnost trombocitne MAO. Oboljeli od poremećaja prehrane imali su više rezultate na svim EDI-2 podskalama i nižu aktivnost MAO u usporedbi s kontrolnom grupom. Također su imali više rezultate u domeni Neuroticizma, ali niže u domenama Ekstroverzije, Otvorenosti i Savjesnosti prema NEO-PI-R upitniku. Prosječna stabilnost MAO u različitim mjerenjima bila je nešto manja od stabilnosti u EDI-2 rezultatima. Smatramo da ne postojanje povezanosti između osobina osobnosti i aktivnosti MAO pokazuje da oni imaju nezavisan utjecaj u poremećajima prehrane.
Originalni članak:
Podar, I. Jaanisk, M. Allik, J. Harro, J. Psychological traits and platelet monoamine oxidase activity in eating disorder patients: Their relationship and stability. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007;31:248-53.
Dugoročna smrtnost u anoreksiji nervozi: izvještaj nakon osmogodišnjeg praćenja i pregleda literature
Cilj ove retrospektivne studije bio je procijeniti dugoročnu smrtnost od anoreksije nervoze u populaciji južne Italije i usporediti s podacima u literaturi. 147 pacijentica oboljelih od anoreksije nervoze koje su u razdoblju od 1994.-1997. g. primljene u dnevnu bolnicu Interuniverzitetskog centra za pretilost i poremećaje prehrane u Napulju ponovno su pregledane u razdoblju od lipnja do studenog 2003. g. Dobiveni podaci uspoređeni su s 10 objavljenih istraživanja. Prema literaturi stopa mortaliteta od anoreksije nervoze je 5.25%. Suicid je bio uzrok smrti u 1.2% pacijentica s anoreksijom, smrti zbog komplikacija AN bilo je 3.07%, a smrti koje nisu uzrokovane anoreksijom bilo je 0.98%. Ukupna je stopa mortaliteta kada se isključe uzorci neovisni o anoreksiji 4.27%
U osmogodišnjoj studiji oboljelih od anoreksije nervoze u južnoj Italiji utvrđen je mortalitet od 2.72% (tj. 1.82% kada se izuzmu smrti neovisne o anoreksiji). Ovo ukazuje na pozitivne rezultate integriranog kliničko-nutricionističkog i psihijatrijskog pristupa. Ipak, uzevši u obzir demografske karakteristike oboljelih od anoreksije, tj. pretežno mlade ženske osobe u zapadnjačkim društvima, stopa mortaliteta može se smatrati dramatično visokom.
Long-term mortality in anorexia nervosa: A report after an 8-year follow-up and a review of the most recent literature
Signorini, A., De Filippo, E., Panico, S., De Caprio, C., Pasanisi, F., Contaldo, F.
Department of Clinical and Experimental Medicine, Interuniversity Centre for Obesity and Eating Disorders, University 'Federico II', Naples, Italy
Elaborativno verbalno kodiranje i promijenjena prednja parahipokampalna aktivacija u adolescenata i mladih odraslih s genetskim rizikom za shizofrenije korištenjem fMRI
Prvi rođaci osoba sa shizofrenijom imaju povećan rizik od obolijevanja, imaju deficite u verbalnoj memoriji, te strukturne abnormalnosti u medijalnom temporalnom režnju mozga. Korištena je funkcionalna magnetska rezonancija (fMRI) da bi se procijenila aktivnost u medijalnom temporalnom režnju tijekom stvaranja rečenica od novih i ponavljanih parova riječi. U istraživanju je sudjelovao 21 nepsihotični prvi rođak osobe oboljele od shizofrenije, te 26 zdravih kontrola (u diobi od 13-28 godina). Verbalna memorija procjenjivana je korištenjem Miller Selfridge kontekstualnog memorijskog testa prije snimanja. Ispitivana i kontrolna grupa bile su usporedive prema demografskim karakteristikama, inteligenciji i prepoznavanju riječi nakon snimanja. Rođaci oboljelih imali su značajno više psihopatologije i nego kontrolni ispitanici i lošiji rezultat na Miller Selfridgeovom testu. Također su imali supresiju aktivacije u medijalnom temporalnom režnju mozga tijekom ponavljanja, a nakon kontroliranja moguće zabune. Kontrolni ispitanici i rođaci oboljelih sa natprosječnim rezultatom na Miller Selfridgeovom testu pokazali su značajno veću supresiju aktivacije u lijevom inferiornom frontalnom režnju nego oni s ispodprosječnim rezultatom.
Ovo je prvo istraživanje koje ukazuje na promjene u aktivnosti mozga u parahipokampalnom režnju u osoba s rizikom od oboljenja od shizofrenije.
Thermenos WH, Seidman LJ, Poldrack RA, Peace NK, Koch JK, Faraone SV, Tsuang MT. Elaborative Verbal Encoding and Altered Anterior Parahippocampal Activation in Adolescents and Young Adults at Genetic Risk for Schizophrenia Using fMRI. Journal of Biological Psychiatry, 2007, 61: 4.
Liječenje anksioznih i depresivnih poremećeja u Španjolskoj: primarna u odnosu na specijalističku zdravstvenu zaštitu
Vodeći se činjenicom da, prema podacima iz literature, veliki udio osoba sa anksioznim i depresivnim poremećajima ne liječi ili neodgovarajuće liječi, grupa autora provela je istraživanje u Španjoloskoj (prvo takve vrste) o adekvatnosti liječenja anksioznih (socijalna fobija, generalzirani anksiozni poremećaj, agorafobija, panični poremećaj) i depresivnih (velika i mala depresivna epizoda, distimija) poremećaja, uspoređeno je liječenje obzirom na to da li ga pruža liječnik obiteljske medicine ili specijalista, te koji čimbenici su povezani sa odgovarajućim liječenjem.
Studija je provedena u sklopu međunarodne multicentrične studije European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD).
Adekvatnost liječenja utvrđivana je na dva načina. Prvo, prema vrijedećim kliničkim smjernicama i drugim epidemiološkim studijama, te drugo, na osnovi procjene stručnog povjerenstva o svakom pojedinom liječenju.
Do sada objavljenirezultati studija provedenih u SAD i u Europi pokazali su analogne rezultate u smislu da tijekom posljednjih 12 mjeseci više od 50% osoba s anksioznim poremećajima i više od 40% osoba s depresivnim poremećajem nisu koristili zdravstvene usluge zbog tih poremećaja.
Neočekivani rezultat (obzirom da podaci iz literature govore drugačije) bio je podatak o podjednakoj adekvatnosti liječenja prema liječniku obiteljske medicine i specijalisti, oko 31%. Jedno od mogućih tumačenja ovog rezultata je u organizaciji zdravstvenog sustava u Španjolskoj, u kojem specijalista upućuje bolesnika na nastavak liječenja kod liječnika obiteljske medicine nakon jedan do dva pregleda.
Gotovo istovjetan rezultat pokazala je analiza pružanja adekvatnog liječenja prema dijagnozama (velika depresivna epizoda / bilo koji od anksioznih poremećaja).
Adekvatnost liječenja nije bila povezana sa postojanjem komorbidne tjelesne bolesti.Zaključno autori navode kako je nepridržavanje postojećih kliničkih smjernica u liječenju anksioznih i depresivnih poremećaja posljedica pojedinačnih stavova liječnika (liječnik obiteljske medicine / specijalista), odnosno problematike povezane s edukacijom, financijama ili organizacijom službe.
Anna Fernández, et al. Treatment adequacy of anxiety and depressive disorders: Primary versus specialised care in Spain. Journal of Affective Disorders 2006;96(1-2):9-20.
Pripremio: Aran Tomac, dr. med., spec. psihijatar
Liječenje anksioznih poremećaja u općoj populaciji u Finskoj
Prema podacima u SZO raspon 1-godišnje prevalencije anksioznih poremećaja u svijetu je od 2,4 % u Šangaju do 18,2% u Sjedinjenim Američkim Državama. Dva istraživanja provedena u europskim državama pokazala su prevalenciju 6,4% (ESEMed) i 12% (Wittchen, 2005). Iako podaci iz različitih država nisu u potpunosti usporedivi, istraživanja ukazuju da su anksiozni poremećaji najučestalija grupa duševnijh poremećaja. Međutim, više istraživanja u općoj populaciji pokazuju kako se anksiozni poremećaji rijetko liječe.
Iako je učestalost anksioznih poremećaja, kao i izostanak korištenja zdravstvenih usluga, dobro poznata, manje se zna o sadržaju i kvaliteti pojedinih terapijskih postupaka.
Prema ESEMed studiji trećina osoba s anksioznim poremećajem uzmala je psihofarmake tijekom prethodnih 12 mjeseci.
Cilj ove studije bio je ustanoviti udio liječenih odraslih osoba sa anksioznim poremećajima u općoj populaciji (farmakoterapijski i/ili psihoterapijski).
Nadalje, istraživan je međuodnos kliničkih, sociodemografskih obilježja i postojećih oblika liječenja (farmakoterapijski i/ili psihoterapijski), te međusobni odnos korištenih psihofarmaka (antidepresivi, anksiolitici, sedativi, hipnotici).
Također, ispitivana je osobna procjena pomoći primijenjenog liječenja.
U 4,1% ispitanika dijagnosticiran je anksiozni poremećaj, 84% njih koristilo je neki oblik zdravstvene pomoći tijekom posljednjih 12 mjeseci, no samo 33,5% navelo je kako je tražilo pomoć zbog psihičkih smetnji. Pomoć su najčešće tražile osobe sa socijalnom fobijom i generaliziranim anksioznim poremećajem, a najrjeđe osobe s paničnim poremećajem.
40% osoba sa dg. anksioznog poremećaja uzimala uzimala je psihofarmake (antidepresive 23%, anksiolitike 19%, sedative i hipnotike 17%). Kombinirana farmakoterapija bila je uobičajena: 40% osoba primalo je lijekove iz dvije naveden grupe a 16% iz svih triju navedenih grupa.
61% osoba navelo je kako je bilo zadovoljno rezultatima primijenjenog liječenja. Najzadovoljnije bile su osobe s paničnim poremećajem, dok su primijenjeno liječenje opisali kao tek i osobe sa generaliziranim anksioznim poremećajem i agorafobijom.
Nije bilo statistički značajnog utjecaja na percepciju liječenja kao pomoći, obzirom na to koja je osoba pružala pomoć (liječnik obiteljske medicine ili psihijatar) niti koji je oblik ili kombinacija liječenja primijenjena.
Autori zaključuju kako anksiozni poremećaji u općoj populaciji u Finskoj u većini ostaju neliječeni. U liječenju se koristi uglavnom psihofarmakoterapija, i to anksiolitici i sedativi (što je u suprotnosti s postojećim smjernicama), te kako je psihoterapijska pomoć u bilo kojem obliku rijetka.
Sinikka Sihvo, et al. Treatment of anxiety disorders in the Finnish general population. Journal of Affective Disorders 2006;96(1-2);31-38.
Pripremio: Aran Tomac, dr. med., spec. psihijatar
ISPLATIVOST PRIMJENE RAZLIČITIH SSRI U LIJEČENJU DEPRESIJE U PRIMARNOJ ZDRASTVENOJ ZAŠTITI U ŠPANJOLSKOJ
Cilj ovoga istraživanja bio je utvrditi isplativost primjene različitih SSRI u liječenju depresije u primarnoj zdrastvenoj zaštiti. Većina dosadašnjih istraživanja antidepresiva fokusirana je na njihovu efikasnost i učinkovitost. U posljednje vrijeme analiza isplativosti primjene antidepresiva sve je češća tema različitim istraživanja upravo zbog sve većih troškova liječenja u zdravstvu te ograničenih financijskih sredstava. Rezultati takvih istraživanja posebice su interesantni osiguravajućim društvima no isto tako i kliničarima. Postoje studije koje uspoređuju troškove liječenja tricikličkim antidepresivima i SSRI , no ovo je prvo istraživanje koje uspoređuje troškove i isplativnost među samim SSRI-ma. Praćen je 301 bolesnik kroz šest mjeseci. Oni su liječeni različitim SSRI-ma, praćen je njihov terapijski učinak u usporedbi s troškovima liječenja. Ustanovljeno je da nema statistički značajnije razlike u terapijskom učinku između fluoksetina, paroksetina, sertralina i citaloprama. No isto tako obzirom na troškove liječenja (koje obuhvaćaju više od cijene lijeka) fluoksetin je najisplativiji za liječenje depresije u domeni primarne zdrastvene zaštite. Nedostaci ove studije su da je bila otvorenog tipa, nerandomizirana, većina sudionika su bile žene. Autori također smatraju da je prekratko trajala da bi se iz nje mogle izvoditi dugoročne ekonomske analize, te da je potrebno sistematičnije i dugoročnije praćenje koje bi potvrdilo ili pak opovrgnulo rezultate ove studije.
Acta Psychiatrica Scandinavica. Volume 114 Issue s432 Page 39 - December 2006
doi:10.1111/j.1600-0447.2006.00918.x Volume 114 Issue s432
Pripremila: Sanda Radanović Ćorić, dr med., spec. psihijatar
ANTIDEPRESIVI I SEKSUALNE DISFUNKCIJE
Mnogi bolesnici s depresivnim poremećajem pate od seksualne disfunkcije, a upravo ta disfunkcija može biti nuspojava antidepresiva. Cilj ovoga preglednog članka bio je istražiti prevalenciju seksualne disfunkcije uzrokovane antidepresivima, te ustanoviti mogućnosti liječenja te disfunkcije. Obrađeni su članci baze podataka Medline i Cochrane. Čak do 70% bolesnika s depresijom može imati seksualne disfunkcije koja može biti simptom osnovne bolesti ili pak nuspojava farmakoterapije antidepresivima.Triciklički antidepresivi , SSRI i venlafaksin među antidepresivima najčešće uzrokuju seksualne disfunkcije dok duloksetin i antidepresivi koji ne utječu na serotoninsku neurotransmisiju se najrjeđe povezuju s seksualnom disfunkcijom kao nuspojavom lijeka.Obveza je svakoga psihijatra tijekom liječenja pitati bolesnika o njegovim seksualnim funkcijama i eventualnim poteškoćama, te rano prepoznati problem te prirode, i sukladno tome se odlučiti o odabiru antidepresiva. U slučaju neprepoznavanja simptoma seksualne disfunkcije kao dio bolesti, te propisivanjem antidepresiva koji će još dodatno kompromitirati seksualnu funkciju, u konačnici dovodi do terapijskog neuspjeha, a upravo zbog nesuradljivosti bolesnika u svezi uzimanja terapije koju bolesnik okrivljuje za svoju seksualnu disfunkciju.
Acta Psychiatrica Scandinavica. Volume 114 Page 384 - December 2006
doi:10.1111/j.1600-0447.2006.00890.x
Volume 114 Issue 6
Pripremila: Sanda Radanović Ćorić, dr med., spec. psihijatar
PROCEDURALNO UČENJE ILI NAČIN UČENJA KOD SHIZOFRENIH BOLESNIKA ISTRAŽIVANO POMOĆU FUNKCIONALNE MAGNETNE REZONANCE
Način usvajanja i zadržavanja znanja što se opisuje kao proceduralno učenje ispitivano je sa 1,5 T funkcijskom magnetnom rezonancom s pomoću upitnika SRTT(serial reaction time task) kod 10 kroničnih shizofrenih bolesnika i 15 zdravih pojedinaca kao kontrolne grupe. Uspoređujući proceduralno učenje u obje grupe, u kontrolnoj grupi zdravih pojedinaca proceduralno učenje je bilo povezano sa aktivnošću u dorzalnom strijatumu, prednjem cingularnom režnju, parijetalnom i frontalnom korteksu. Povećana aktivnost kod proceduralnog učenja u kontrolnoj grupi se također uočavala sa aktivnošću u bilateralnom frontalnom korteksu, lijevom parijetalnom režnju i obostrano u kaudalnim regijama. Shizofreni bolesnici nisu aktivirali frontalni korteks ili parijetalni režanj, ali zapažena je povećana aktivnost za vrijeme ispunjavanja zadataka u usporedbi s kontrolnom grupom u desnom prednjem cingulumu, lijevom globusu palidusu i desnom gornjem temporalnom girusu. Smanjena aktivnost u bilateralnom frontalnom kotreksu, lijevom parijetalnom korteksu i bilateralnim kaudalnim jezgrama može predstavljati kompenzatornu cerebralnu aktivnost omogućujući izvršenje zadataka „slično normalnom funkcioniranju“. Rezultati se poklapaju s neurorazvojnom patologijom subkortiko-frontalnih veza. Rezultati studija su sukladni sa modelom subkortiko-kortikalne disfunkcije u shizofreniji. Bazalni gangliji su povezani sa kortikalnim strukturama kroz najmanje 5 anatomskih i funkcionalnih cjelina sa visoko specifičnim i organiziranim vezama znanim kao motorni, okulomotorni, dorzolateralno frontalni, limbički i orbitofrontalni neuroni ili korteks ovisno o strukturi. Proceduralno učenje ovisi o integritetu više od jedne navedene strukture, te o „zahtjevu na jednu od navedenih struktura će ovisiti način učenja ili dali će se radi nekog stimulusa preusmjeravati na učenje putem drugog pravca ili strukture.“
SCHIZOPHRENIA REASERCH. Volume 88, Issues 1-3. December 2006, Pages 198-207
Pripremila: Suzan Kudlek Mikulić. dr. med., spec. psihijatar
ISPITIVANJE PAŽNJE PUTEM RAZNIH ZADATAKA KOD SCH. SPEKRTA BOLESTI: DOKAZI O SPECIFIČNOM DEFICITU
Pozornost se sastoji od niza različitih funkcija uključujući orijentaciju, registriranje raznih vrsta podražaja koji dolaze iz okoline ili iz našeg tijela, održavanje budnosti, razlučivanje bitnih od nebitnih informacija uz praćenje i adaptaciju na potencijalne konfliktne događaje kao i situacije.
Pesner i Petersen (1990) su predložili model po kojemu je pozornost konceptualizirana kroz 3 anatomska moždana sustava, te čine razdiobu pozornosti na uzbunjivanje ili obavještavanje ili opažanje, orijentaciju i izvršno djelovanje. Prema Pesneru i Petersonu funkcija uzbunjivanja ili opažanja je u svezi s frontalnim i parijetalnim regijama u lijevoj hemisferi, orjentacijska funkcija je povezana s parijatelnim i frontalnim režnjem kao i sa subkortikalnim regijama kao što je talamus. Izvršno djelovanje je u svezi s prednjim cingularnim girusom i lateralnim prefrontalnim korteksom. Najvjerojatnije je deficit pozornosti kod shizofrenih bolesnika primaran a nije je posljedica lijekova, kroniciteta, ili hospitalizacije. ATN je razvijen da ciljano ispita 3 aspakta pozornosti-opažanje, orijentaciju i izvršno djelovanje. Željelo se vidjeti dali se radi o globalnom deficitu pozornosti ili se radi i specifičnim deficitima koji uključuju svaki od gore navedenih segmenata pozornosti.Iako se učestalo primIjećen deficit pažnje kod shizofrenih bolesnika kao i unutar shizofrenog spektra bolesti, uzrok mu je nepoznat. Rađena studija je istraživala pozornost kod 26 bolesnika unutar shizofrenog spektra koji su u ambulantnom tretmanu sa 24 zdrava pojedinca koristeći ANT testove( Attentional Network Task). Dobiveni rezultati govore o specifičnom a ne globalnom deficitu pozornosti, na način da u usporedbi sa zdravim pojedincima bolesnici iz shizofrenog spektra bolesti unutar grupe ulaze u brojne interakcije kako direktne tako i „postranične ili bočne“ ali im je potrebno više vremena nego zdravim pojedincima da razriješe konflikt ako do njega rada dođe, „jer u potpunosti radi distraktibilne pažnje nisu u mogućnosti dovoljno brzo procesuirati činjenice“. Do navedenog se došlo i kroz razna istraživanja kao i kliničkim opažanjem.
SHIZOPHRENIA REASERCH. Volume 88, Issues 1-3. December 2006, Pages 169-178
Pripremila: Suzan Kudlek Mikulić. dr. med., spec. psihijatar
D2 antidopaminergička modulacija funkcije frontalnog režnja u zdravih ljudi
Iako su glavne postavke dopaminske (DA) signalizacije već otprije dobro poznate, njegovo točno modulirajuće djelovanje na prefrontalni korteks (PFC) u ljudi slabo je poznato. Dva velika neurofiziološka modela pretpostavljaju postojanje odvojenih funkcionalnih krugovana razini sustava, te također D1 i D2 receptor-ovisna procesna stanja na staničnoj razini (model dva stanja).
U ovom istraživanju ispitivana je prediktivna vrijednost tih modela u 10 zdravih muških dobrovoljaca kojima je davan haloperidol (HLP). Ispitanici nikada prije nisu uzimali neuroleptike. Proučavana je funkcija kortiko-striati-talamo-kortikalnog (CSTC) motornog kruga, pomoću funkcionalne magnetne rezonancije pri izvršavanju pokreta opozicije prstiju. Neuropsihološke implikacije modela dva stanja procjenjivane su baterijom testova za D1 i D2 osjetljive prefrontalne mjere.
Analiza rezultata dobivenih FMRI otkrili su značajno HLPom uzrokovano – o oksigenaciji u krvi ovisno - smanjenje signala u senzomotornom strijatumu i lateralizirani gubitak aktivacije u ipsilateralnim višim motornim kortikalnim centrima i kontralateralnom cerebelumu. Neuropsihološkim procjenama utvrđeni su poremećaji D2 senzornih funkcija, dok su D i nedopaminergičke domene bile bez promjena.
Ovi podaci povrđuju hipotezu da mezokortikalni D1 i D2 receptori imaju različitu ulogu u prefrontalnom korteksu u smislu kognitivnih funkcija, ali se nigrostrijatalni CSTC model nije mogao potvrditi.
D2 Antidopaminergic Modulation of Frontal Lobe Function in Healthy Human Subjects
Heike Tost, Andreas Meyer-Lindenberg, Sabine Klein, Andrea Schmitt, Fabian Höhn, Amrei Tenckhoff, Matthias Ruf, Gabriele Ende, Marcella Rietschel, Fritz A. Henn, and Dieter F. Braus
Journal of Biological Psychiatry, Vol 60, Issue 11, December 2006, p. 1196-1205
Pripremila: Marina Bolanča, dr. med.
Kognitivna kontrola u zdravih rođaka oboljelih od shizofrenije - istraživanje funkcionalnom magnetnom rezonancom
Predispozicija za shizofreniju je visoko nasljedna. Način kako se ta genetska dijateza manifestira u središnjem živčanom sustavu slabo je poznato, iako zdravi rođaci oboljelih od shizofrenije pokazuju kognitivne deficite vezane uz prefrontalne kortikalne poremećaje.
U ovom istraživanju procjenjivana je aktivnost mozga u 21 zdravog rođaka oboljelih od shizofrenije i 20 demografski sličnih kontrolnih ispitanika tijekom zadataka korigiranja odgovaranja na poticaje. U prvom dijelu istraživanja ispitanici su pretpostavili reakciju i dobili upute, a u drugom dijelu ispitanici su iskoristili upute ili da automatski odgovore ili da prevladaju takav odgovor.
U smislu ponašanja, rođaci oboljelih sporije su prevladavali automatske podražaje. Analize usmjerene na prvi dio istraživanja pokazale su aktivaciju u srednjim frontalnim (Brodmann 46 i 9) i prednjim cingularnim (Brodmann 32) girusima u obje grupe . Ipak, kontrolna grupa ispitanika imala je značajno jaču aktivnost u dorzalnom prefrontalnom korteksu (Brodmann 9,8 i 6) tijekom prevladavanja automatskog odgovora, dok su rođaci oboljelih pokazivali prefrontalnu aktivnost kasnije, nakon davanja odgovora. Ovo ukazuje na prefrontalne abnormalnosti vezane uz genetsku predispoziciju za shizofreniju.
Functional Magnetic Resonance Imaging Study of Cognitive Control in the Healthy Relatives of Schizophrenia Patients. Angus W. MacDonald, Theresa M. Becker, Cameron S. Carter
Journal of Biological Psychiatry, Vol 60, Issue 11, December 2006, p. 1241-1249
Pripremila: Marina Bolanča, dr. med.
Liječenje posttraumatskog stresnog poremećaja venlafaksinom produljenog djelovanja
6-mjesečna randomizirana kontrolirana studija
Ovo je prva velika longitudinalna studija o učinkovitosti venlafaksina produljenog djelovanja (engl. ER ili extended release) u posttraumatskom stresnom poremećaju (PTSP). Radi se o lijeku koji inhibira ponovnu pohranu serotonina i noradrenalina i dosad se pokazao učinkovitim u uspostavljanju remisije kod bolesnika sa depresivnim poremećajem, generaliziranim anksioznim poremećajem, socijalnom fobijom i paničnim poremećajem. Studija je uključila 329 odraslih osoba oboljelih od PTSP-a koji su postupkom randomizacije dobili fleksibilnu dozu venlafaksina ER (37.5-300 mg/dne) ili placebo, te su praćeni redovito kroz narednih 6 mjeseci. Primarno je analizirana promjena kliničke slike ovisno o rezultatu CAPS-SX17 ocjenske ljestvice na početku i na kraju studije, a sekundarno uspostavljanje remisije bolesti (definirano sa ? 20 bodova na CAPS-SX17), postojenje depresije (Hamiltonova ocjenska ljestvica), te promjena u pojedinim grupama simptoma, vrijeme uspostavljanja remisije, osjetljivost na stres, kvaliteta života i funkcioniranja i opća težina bolesti što je ispitivano kroz više relevantnih ocjenskih ljestvica.
Rezultati ukazuju da je kliničko poboljšanje bilo značanije kod bolesnika koji su dobivali venlafaksin ER nego placebo. Posebno je poboljšanje postignuto u simptomima stalnog proživljavanja traume (klaster B) i simptomima izbjegavanja (klaster C), ali ne i kod simpoma pojačane pobuđenosti (klaster D). Stope remisije su bile 50.9% za venlafaksin ER i 37.5% za placebo. Grupa koje je dobivala venlafaksin ER je također pokazala na kraju studije značajno poboljašnje u svim drugim parametrima u ovoj studiji (p<0.05). Srednja doza venlafaksina ER je bila 221.5 mg/dne što znači da su neki bolesnici dobivali i veće doze od 225 mg/dne što je maksimalna doza preporučena od strane FDA u poremećajima u kojima ovaj lijek ima indikaciju (depresivni poremećaj, generalizirani anksiozni poremećaj, socijalna fobija i panični poremećaj). Stopa ispadanja iz studije je bila podjednaka u obje grupe. Najčešće prijavljena nuspojava u obje grupe je bila glavobolja. 15 bolesnika je imalo nuspojave zbog kojih je prekinuto uzimanje venlafaksina ER, dok je takvih bilo 9 u placebo grupi. Najčešće su se tužili na mučninu ili omaglicu.
Zaključno, ova studija je pokazala da je venlafaksin ER učinkovit i dobro podnošljiv lijek u kratkotrajnom i dugotrajnom liječenju bolesnika s PTSP-om.
Davidson J. et al. Treatment of Posttraumatic Stress Disorder With Venlafaxine Extended Release, a 6-month randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2006;63:1158-65.
Pripremila: Nikolina Jovanović, dr. med.
Randomizirana kontrolirana studija različitog učinka antipsihotika prve i druge generacije na kvalitetu života u shizofreniji
Antipsihotici su srž liječenja shizofrenije u posljednjih 50 godina. U uspoređivanju osobina antipsihotika prve i druge generacije, ne može se zanemariti činjenica da su lijekovi druge generacije značajno skuplji, a većina argumenata za njihovu superiornost dolazi iz studija kratkoročnog praćenja bolesnika. Ova studija je provedena kako bi se testirala hipoteza o povezanosti uzimanja antipsihotika druge generacije i klinički značajne povećanje kvalitete života nakon godine dana, mjereno ocjenskom ljesticom Quality of life scale (QLS, Heinrich et al. 1984.) Drugo istraživačko pitanje se odnosi na to da li će povećanje kvalitete života biti povezano sa smanjenjem simptoma, nuspojava, povećanim zadovoljstvom bolesnika i smanjenjem ukupnih zdravstvenih troškova. U studiju je uključeno 227 shizofrenih bolesnika kod kojih se javila potreba evaluacije farmakoterapije zbog neučinkovitosti ili nuspojava dosadašnjeg liječenja. Postupkom randomizacije bolesnici su dobivali antipsihotik prve generacije (klorpromazin, flupentiksol, haloperidol, loksapin, metotrimeprazin, sulprid, trifluoperazin hidroklorid, cuklopentiksol, i depot preparati flufenazina, flupentiksola, haloperidola, pipotiazina i cuklopentiksola) ili druge generacije (risperidon, olanzapin, amisulpirid, zotepin i kvetiapin; ziprasidon nije bio tada licenciran u Engleskoj, a klozapin nije uključen u studiju).
Rezultati pokazuju da među shizofrenim bolesnicima kod kojih postoje klinički razlozi za promjenu terapije, uzimanje antipsihotika prve generacije nije povezano s manjom kvalitetom života, više simptoma ili više zdravstvenih troškova tijekom jednogodišnjeg praćenja. Mogući razlog leži u činjenici da kvalitetu života u shizofreniji teško procjeniti i za to ne postoji idealna ocjenska ljestvica, te je moguće da QLS nije dovoljno osjetljiva za promjene uzrokovane promjenom lijeka. U studiju su uključeni kronični shizofreni bolesnici, te je moguće da je i zbog toga efekt promjene terapije bilo teže uočiti. Pitanje je da li bi rezultati bili drukčiji da su uključeni i bolesnici na klozapinu.
Jones PB et al. Randomized Controlled Trial of the Effect on Quality of Life of Second- vs. First-Generation Antipsychotic Drugs in Schizophrenia
Cost utility of the latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLAS 1)
Arch Gen Psychiatry 2006;63:1079-87.
Pripremila: Nikolina Jovanović, dr. med.
Obnovljeno: siječanj 2007.
